Efter New Public Management – ett samtal om att skapa en hållbar välfärd


Denna artikel publicerades i deFacto nr 3 2013.

Hur ger vi läkare, lärare och socialarbetare möjlighet att utföra sitt jobb – inte bara redovisa
det? Hur skapar vi organisationsformer där utförare tillåts experimentera och utforma
verksamheterna på bästa sätt? Det var frågor som diskuterades på Cogitos Almedalsseminarium om möjliga vägar framåt för att skapa en hållbar välfärd bortom New Public Management (NPM). Medverkande var Karl Palmås, sociolog och docent från Chalmers tekniska högskola som skrivit och forskat om icke-vinstutdelande företagsformer samt entreprenörskapets roll i samhället. Elin Lindén, från nätverket för socialarbetare i Stockholm ”Nu bryter vi tystnaden”. Maciej Zaremba, journalist och författare som i sina reportage bland annat skärskådat svensk sjukvård och skola. Samt Dan Andersson, tidigare chefsekonom på LO. Här kommer ett utdrag från samtalet.

newpublimanagementSamtal

”Allt våra chefer säger till oss att fokusera på är att jobba mot de här målen, istället för att lägga tid på förändringsarbete med klienterna.”

Elin Linden: Jag är socialsekreterare i Rinkeby och Kista i Stockholm och får väl representera ”verkligheten” i det här seminariet. Jag gick med i nätverket ”Nu bryter vi tystnaden” för ett år sedan. Det är ett socialarbetarenätverk som startades utifrån en frustration över hur strukturella problem påverkar våra klienter och oss som jobbar med socialt arbete i socialtjänsten. Vi ser att klienterna får det svårare, vi får tyngre arbetsbörda och en sämre arbetsmiljö. Det vi ser i vardagen är att allting har kommit att handla om att min lilla socialtjänstenhet ska hålla budget. Det är mer fokus på våra resurser än våra klienter.

Sedan är det också vissa styrprinciper i New Public Management (NPM) som slagit igenom i vår verksamhet, framförallt olika typer av målstyrning. Man tänker att man kan sätta mål och sedan mäta dem med kvantitativa mått. Men man kommer inte riktigt åt kvaliteten i socialt arbete när man mäter ”ex antal klienter” som ”har gjort si och så”. Man får inte reda på vad det är som har skapat det goda eller dåliga resultatet. Det är till exempel svårt att mäta mitt engagemang för en klient, vad som får hen att vilja förändra sitt liv. Det är också så att politikerna börjar inse att de har svårt att följa upp de mål de satte från början, därför föredrar man mål som är lätta att följa upp. Allt våra chefer säger till oss att fokusera på är att jobba mot de här målen, istället för att lägga tid på förändringsarbete med klienterna.

Ett exempel är en situation som jag hamnade i när jag jobbade med ekonomiskt bistånd. Där är syftet att hjälpa personer att komma ut i egen försörjning och under tiden stötta dem genom att ge försörjningsstöd. Jag hamnade i en arbetsgrupp där vi var tio socialsekreterare och en chef. Vi träffades med viss regelbundenhet och diskuterade hur vi skulle spara pengar på hemlösa klienters boende. Det kunde handla om att få ned dygnskostnaden från 800kr till 600kr för en enskild klient. Det sitter vi i en arbetsgrupp och diskuterar ett par timmar per månad. Kan den här killen flytta till en sovsal istället för ett eget rum, är han tillräckligt stabil för att klara att bo med andra? Det kan handla om att hitta ett boende ute i Stockholms skärgård istället för inne i stan. Det är bara ett exempel på sådant som gått fel. Vår arbetstid som läggs på fel saker. Vi känner oss kontrollerade och känner att man inte litar på att vår professionella bedömning kan var riktig, att det kan vara det bästa för den klienten att sätta den i ett rum som kostar 800kr för att hen ska kunna gå på sin SFI eller sitt jobbsökarprogram. Att jobba så hårt för att sänka kostnader gör att man missar syftet med hela verksamheten.

Vad jag tänker behövs är att man litar på professionen. På att vi gör rimliga avvägningar, på att vi har klienternas bästa i fokus men också att vi vet att vi har en budget. De här kvantitativa uppföljningarna tar oerhört mycket tid och kraft. Både dem som jobbar med uppföljningsapparaten och vi som jobbar på golvet får ägna massa tid åt dokumentation och administration för att det ska gå att följa upp det vi gör.

Det finns ett exempel i Stockholms stad där de infört socialtjänstinspektörer som jobbar internt i staden. Som ordnar fokusgrupper, pratar med chefer, pratar med handläggare, går igenom klientakter och på olika sätt mäter kvaliteten i vårt arbete. Sådana saker tänker jag att man kan ägna sig åt och skippa en del av de här kvantitativa måtten som egentligen inte säger så mycket om verksamheten.

”Nu ska läkarna plötsligt prioritera utifrån andra kriterier än vilken person som behöver mest vård. Ingen vill vidgå att man gör det, men det sker faktiskt i allt större omfattning.”

Maciej Zaremba: Poängen med de artiklar jag skrev i DN var att visa på problemet med NPM, att professionerna undan för undan har fråntagits kontrollen över sina egna kvalitetsbegrepp, att det är någon annan än socialsekreterarna som avgör vad som är gott socialarbete. Det är någon annan än läkarna som tar sig modet att berätta hur man mäter god vård. Vi hade ett seminarium häromdagen på kårhuset med ordföranden för polisfacket och läkarförbundet. Då fick vi ett typiskt exempel på hur NPM påverkar polisverksamheten, nämligen att polisen har fått sig förelagt att varje år utföra ett visst bestämt ”antal blås”, helst så många som möjligt. Däremot sägs det ingenting om vad det ska leda till. Det innebär att polisen ställer sig på ett ställe där det garanterat inte finns särskilt många rattfyllerister men väldigt många billister. Exempelvis på E4:an klockan 14 på eftermiddagen utanför Stockholm. Då kan man göra många prov på kort tid och man riskerar inte att ta fast någon rattfyllerist. Får man någon måste man skriva rapport, ta vederbörande till stationen, kanske ta blodprov. Det tar en väldig massa tid från själva blåsen, som man vill ha så många som möjligt av.

Det här menar jag är en fullständigt rationell reaktion på ett irrationellt mätsystem, eller irrationellt incitamentsystem. Sådana system finner vi hur många som helst inom polisen och inom vården. Till exempel att man mäter antalet besök oavsett om patienterna behöver besöket eller inte. NPM är från början inte dumma idéer, de är hämtade från industrin. Tanken är att om en offentlig verksamhet – en klinik eller skola eller socialbyrå – ska bete sig som ett företag så kommer du bli effektivare. Man ser ju med blotta ögat att de privata företagen på den öppna marknaden är ganska effektiva. De som inte är det går under, vinsten och kunderna bestämmer kvaliteten och vi har en slags optimal jämvikt. Så varför skulle det inte fungera inom den offentliga sektorn?

Jag vill påstå att det fungerar så länge uppgifterna man utför är enkla och rutinbetonande. Snöröjning går bra, för inom snöröjning kan man översätta kvalitet till kvantitet och tillbaka. Antal ton bortforslad snö översätts till säkra gator. Men så fort det blir mera komplicerat, som till exempel omvårdnad av en patient, så fungerar inte de här ekvationerna längre. Jag försöker identifiera vad det är för tankefel som ligger bakom att Sverige på så bred front, i så stor skala och förmodligen mer än något annat land har infört dessa metoder inom den offentliga sektorn. Jag tror det handlar om bristande kulturkompetens hos dem som har gjort det. Kulturkompetens är att man vet att man inte stövlar in hos en muslim på en fredag för att sälja en matta, för det är en helig dag. Kulturkompetens är också att kunna skilja på verksamheter, allt efter deras egenart, och att förstå att allt kan inte styras med samma metoder.

Så vad är det som skiljer sjukvården från industriproduktion eller socialarbete? Det är framförallt två saker som gör att NPM leder till katastrofala resultat och korrumperar verksamheten. Det första är att metoder där man försöker uttrycka kvalitet med kvantitet inte lämpar sig för verksamheter som har en karaktär av ett konsthantverk. Jag vill påstå att läkarkåren, läraryrket, socialarbete och till och med journalistiken är konsthantverk i den meningen att de inte kan standardiseras, varje fall är unikt, varje patient är unik. Man måste tänka kreativt. Samma moment med personen A tar 15 minuter men med person B 25 minuter. Och så finns det en massa moment som faller emellan och som är svårmätbara; attityd, omvårdnad, handlag, är frågan man ställer relevant? Adekvat går inte att kvantifiera, antingen är det adekvat eller så är det inte det. Det andra är att verksamheterna dessutom innehåller moment av maktutövning, offentlig maktutövning; polisen, läkare, lärare som sätter betyg. Där upphäver den här styckeprisvarianten likheten inför lagen. Nu ska läkarna plötsligt prioritera utifrån andra kriterier än vilken person som behöver mest vård. Ingen vill vidgå att man gör det, men det sker faktiskt i allt större omfattning. Det är det här två elementen som gör att mätmetoderna inte är tillämpbara.

Under nästan alla diskussioner som jag haft efter den här artikelserien reste sig någon makthavare upp för att berätta hur förfärligt allt var på 70-talet. Vilket det var! Patienterna kunde behandlas som något som katten hade släpat in, man hade ingen kontroll på kostnaderna inom vården, man visste inte om man arbetade effektivt eller inte. Läkare var i någon mening kungar, eller som en läkare uttryckte det: ”den som inte hade köer och överskred budget, han var en mes”. Vi visste att någonting behövde göras och NPM var ett svar på det här katastroftillståndet då statsfinanserna kollapsade. Men det låter på mina meningsmotståndare som om det enda alternativet till dagens köp-och säljsystem är att återgå till 70-talet. De verkar inte känna till något annat. Det intressanta med Sverige, som påstås så lagom, är att vi i själva verket kastar oss mellan extremerna. Man går direkt från ett väldigt centraliserat och regelstyrt system till rent marknadstänkande.

”Det blir mer och mer regler, som måste lösas med en ny myndighet, ny inspektion och nya regler.”

Dan Andersson: Det grundläggande problemet ligger i utvärderingssystemen. Man misstror professionen och då måste man hitta sätt att kontrollera vad professionen gör. Politikerna är professionens motståndare: det råder resursbrist och då blir de vansinniga om man säger ”ge all makt åt professionen”. NPM-idéns logik var att det skulle bli billigare. Den har helt förfelats. Amerikansk sjukvård kostar mycket mer än vad svensk sjukvård gör.

När man öppnar upp för marknader och när produktionen och beställarna inte kan lita på varandra blir det mer pappersarbete. Det händer nu i skolan och sjukvården och i alla de här systemen. Det blir mer och mer regler, som måste lösas med en ny myndighet, ny inspektion och nya regler. Anledningen till att NPM fortfarande har så starkt fäste är att politiker och ledande teknokrater tror att det här kommer lösa problemet med ett växande resursbehov inom exempelvis sjukvård och äldreomsorg.

Min poäng är inte att säga att det är bra med vinstdrivande företag. Men de som ägnar sig åt vinstdebatten släpper hela resursdiskussionen. Vilken fråga är viktigast? I offentlig sektor är inte resursfrågan löst, vi ligger minst 35 miljarder för lågt och den äldre befolkningen har redan kommit. Sedan har forskning från USA visat att de icke-vinstdrivande företaget påverkas av de vinstdrivande och blir likadana. Det är ju en marknad även om de inte är vinstdrivande. Det jag huvudsakligen är emot är att man ”marknadsgör”, då det leder till att exempelvis föräldrarna styr över lärarna. De som tar den här debatten smiter undan från resurs- och professionsdiskussionen.

”Den här diskussionen om New public management är inget vi kan separera från diskussionen om vinstuttag.”

Karl Palmås: Den här diskussionen om NPM är inget vi kan separera från diskussionen om vinstuttag, åtminstone inte när det gäller verksamheter som vården och skolan. Det säger jag utifrån min egen erfarenhet. För tio år sedan doktorerade jag i London. Då befann sig England i en tid där nya Labour hade kommit till makten och försökte tänka nytt kring vad det är att vara socialdemokrat nu för tiden. Innan dess fanns det en stor kritik emot Thatchers privatiseringsprogram och de nya NPM-metoderna, som vi nu börjat diskutera här i Sverige, hur de nya mätmetoderna och den centralisering av makt som det innebär har kringskurit professionernas autonomi.

När Thatcher satte igång privatiseringsvågen fanns dels förhoppningen att det skulle skapa mångfald och dels effektivitet i verksamheterna. Och effektivitet var något man skulle uppnå genom att ge mer autonomi åt utförarna. Makten skulle komma närmre de som kunde någonting om verksamheterna i fråga, till exempel läkare, sjuksköterskor, lärare. Det är precis därför man tänker att det privata näringslivet är effektivare, för man har decentraliserat det operativa ansvaret för saker och ting.

Sedan kan man då följa vad som hände under privatiseringsivern i Storbritannien. Det finns vissa extrema exempel som privatiseringen av järnvägen. Man tog bort två tredjedelar av personalstyrkan och gjorde en rejäl vinst i det nya privatiserade bolaget som hette Railtrack. Men det som kom som ett brev på posten var en samling tågolyckor, som det blev väldigt mycket diskussion om. Det pågår fortfarande en diskussion i media om detta, huruvida det var farligare att åka tåg i England under Railtrack än under Brittish rail. Det är en diskussion som liknar den vi har fått om Carema i Sverige.

Vad gör politikerna då? Jo, de säger såklart att det inte är något problem utan att det bara handlar om att vi måste kontrollera det bättre. Det blev en absurd situation där upphandlingskontrakten blev 6000 sidor långa. De förhållningsregler som de operativa människorna – läkarna eller lärarna – skulle förhålla sig till hade krångliga matematiska formler i sig. Det här var någonting man drev på just utifrån privatiseringen som hade skapat den här populistiska rädslan för att vinstutdelningen på något sätt har kompromissat med allmänintresset. Så det blev en glidning mot någonting man ibland kallar frimarknadsstalinism. Man har alltså privatiserade utförare som gör allting men det är minst lika toppstyrt och centraliserat som tidigare.

Det liknar en grekisk tragedi här – man ville skapa autonomi och effektivitet men vi har fått någonting annat eller samma situation som när vi började. Det var i och med den här diskussionen som britterna började experimentera med icke-vinstutdelande former. Delvis storskaliga former som Public interest company-modellen som nu fungerar som modell för hur tågen och deras motsvarighet till banverket fungerar – en icke-vinstutdelande struktur – som delvis bygger på kooperativa tankar där man försöker ge mer röst åt medborgarna. Den småskaliga varianten är det som kallas Community company – det finns 6000 sådana i Storbritannien nu.

Tanken var där att det är först när vi tar bort vinstintresset som vi kan återge de offentliga professionerna sin värdighet – att de inte bara producerar en vara som vilken som helst. För att göra det på ett bra sätt måste vi släppa taget en aning. Vi behöver inte de här 6000-sidiga kontrakten om det inte finns möjlighet till vinstutdelning. Det är tyvärr någonting som jag tror vi missar i den svenska debatten. Den svenska debatten om vinstutdelning har på något sätt handlat om huruvida det är omoraliskt att göra vinst eller ej. Men det är ju inte det det handlar om, det här är en pragmatisk fråga om hur vi skapar autonomi för utförarna.

Elin Linden: En socialarbetare blir inte stressad av sina klienter för det är de man har valt att jobba med. Man vill jobba för att förändra deras situation. Istället för att sitta och prata om ekonomiska detaljer så kan man fundera på hur man bäst kan hjälpa den här personen att komma ut i arbete. Tiden man spenderar med klientarbete är kanske i snitt 8 timmar per vecka. Resten ägnar jag åt dokumentation, administration och att skriva utredningar. Man måste vara överens om vad som är syftet med verksamheten.

Om det övergripande syftet är att hjälpa människor att komma ut i egenförsörjning så borde man faktiskt fundera på vad av det man gör i verksamheten som bidrar till det. Det sägs ofta att vi behöver kompetensutveckling i de här verksamheterna men det finns redan många kompetenta personer där. De är välutbildade och har gått vidareutbildningar om hur man har motiverande samtal och så vidare. Det vi behöver är möjlighet att få sitta ned med våra klienter och hjälpa dem att kunna förändra sitt liv.

Detta var ett utdrag från samtalet ”Efter new public management” som Cogito anordnade i Almedalen 2013. Hela samtalet finns att lyssna på här.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com-logga

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s